radiographia.ru

Авторизация

ИНФОРМАЦИЯ

 

Реклама

НАЖИМАЕМ НА КНОПКУ!

КНИГИ

 
РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ БИБЛИОТЕКА

17.07.2013.ЭхоКГ. ГКМП с внутрижелудочковой и субаортальной динамической обструкцией.

 

Уважаемые коллеги!  Хотелось бы узнать ваше мнение по поводу  ЭхоКГ картины. Ничего уникального в ней  конечно нет, но, на мой взгляд, представляет интерес  нечастая  комбинация изменений. К тому же случай продолжает недавнюю дискуссию на сайте )

Женщина 60 c небольшим с её слов болеет гипертонической болезнью более 18 лет.  В 2005 году при ЭхоКГ отмечалась концентрическая гипертрофия ЛЖ. Последние 7 лет пациентка постоянно принимает комбинированный гипотензивный препарат, содержащий, в частности, бета-блокатор и мочегонное. Препарат хорощо «держит» давление, которое на фоне приема не повышается  больше 130 \ 90. Последние пару месяцев  пациентку стали беспокоить снижение толерантности к нагрузке и появляющиеся при ней  одышку, сжимающие боли за грудиной. С диагнозом «ГБ2, ИБС, стенокардия напряжения» больная направлена на ЭхоКГ

PLAX

М режим PLAX

     A4C

 

 ЦДК  PLAX

A4C

 

 #

     

 

 

 

 
 #

спектральная

спектральная допплерография

PW  МК

CW A4C

PW ЛВ

PW DTI

CW

CV A5C  LVOT

попытка пробы Вальсальвы

CW  ВТ ЛЖ

????

Как бы вы описали ЭхоКГ картину? Что может быть причиной жалоб у больной? Сколько внутрижелудочковых градиентов отмечается у пациентки? Какие из этих феноменов гемодинамически значимы? Как оценить степень митральной недостаточности? Что принципиально важно в дальнейшем лечении?

      

 
 #

А градиент в выносящем тракте

А градиент в выносящем тракте какой? Сопутствующая патология? Диабет? Ожирение? Семейный анамнез? Интересно, что за препарат принимает пациентка? Тенорик какой-нибудь?

 
 #

ДГ потоков в ALAX, A5C -

ДГ потоков в ALAX, A5C - см.выше. СД, ожирения - нет. Семейный анамнез без особенностей (известен только один родитель).

 
 #

1. М-режим : не нравится

1. М-режим : не нравится движение МЖП в раннюю систолу в сторону задней стенки ЛЖ, на тканевом допплере тоже расщепление систолического движения . 2. Концентрическая гипертрофия с асимметрической гипертрофией МЖП . 3.Динамический стеноз выносящего тракта ЛЖ : градиент выносящего тракта выше, чем градиент на аортальном клапане ( это обсуждалось ранее). Графика огибающей спектра потока выносящего тракта : пик градиyета давления сдвинут к концу систолы. Проба Вальсальвы, снижающая сердечный выброс. Стеноз тяжелый, т.к. его градиент более 50 мм.рт.ст.4.Непонятный внутрижелудочковый градиент давления ( левый желудочек). 5.Выраженная митральная регургитация, достигающая устья легочных вен - может быть вызвана теми же причинами, что и переднесистолическое движение створки МК, возможно перенапряжением папиллярных мышц или эффектом Вентури (по-моему). 6. Диастолическая дисфункция 1 типа 7. Уменьшение КДО до 10 мл, 8. Странно, что левое предсердие не увеличено ( измеряли в начале систолы желудочков, когда предсердия еще не расслабились полностью?)

Все вместе может служить доводом для постановки диагноза ГКМП.

 
 #

1. в М-режиме было показано

1. в М-режиме было показано SAM (systolic anterior movement) передней створки -хорд  МК, его характер и связь с формированием субартальнго градиента обструкции

2.» Концентрическая гипертрофия с асимметрической гипертрофией МЖП» - да

 3. «Динамический стеноз выносящего тракта ЛЖ»  - да, но градиент  не один (кто насчитает больше?)))) На CW спектре потока в верхушечном 3-5 камерном сечении наслаиваются как минимум 4 профиля, надо разбираться а) как их различать, б) какой из них и с чем связан!

4. «Непонятный внутрижелудочковый градиент давления ( левый желудочек)» - см. выше

 5. «Выраженная митральная регургитация, достигающая устья легочных вен» - она рспространяется гораздо дальше. Струя достигает дна, «прочесывает» область устья ЛВЛВ, идет вдоль дна и, завершая круг, вдоль МПП возвращается обратно практически до кольца МК (хорошо видно в клипе и «стоп кадре» ЦДК).  Генез Вы озвучили и в целом с ним я согласен

6.  «Диастолическая дисфункция 1 типа» - да (Ваш любимый вопрос "что здесь может дать тканевой допплер"?).

 7. «Уменьшение КСО до 10 мл»,- желудочек с крохотной полостью,  гипердинамичный, это один из ключей к пониманию патогенеза изменений гемодинамики и клиники

 8. «Странно, что левое предсердие не увеличено» - измерялось правильно. Очень странно, но также помогает кое-что объяснить.

«Все вместе может служить доводом для постановки диагноза ГКМП» - при всей видимой «очевидности» (асимметричная гипертрофия, SAM, градиенты обструкции  и проч.), её еще надо доказать, при наличии у пациентки длительного стажа ГБ,  леченной препаратами, особо не влияющими на развитие и прогрессирование гипертрофии ЛЖ …  

    Ну и, наконец, открыты вопросы по лечению и тактике …

Коллеги, подключайтесь! Уверен, что вам тоже попадаются похожие случаи!

 
 #

а что с аортальным клапаном,

а что с аортальным клапаном, какой то он нехороший

 
 #

Сами створки с обычными

Сами створки с обычными незначительными дегенративными измениям. Выше представлен клип движения створок в В- режиме по короткой оси. Сепарация по комиссурам не ограничена, раскрытие не снижено. Есть небольшая осцилляция (с частичным минимальным мезосистолическим прикрытием створок), что, вероятно, связано со снижением объемног потока выброса из-за  обсуждаемых внутрижелудочкого и субартального градиентов.  

 
 #

Спасибо, это очень

Спасибо, это очень интерессно, продолжайте пожалуйста по ЭХОКГ!

 
 #

Уважаемый ajbolit66! Спасибо

Уважаемый ajbolit66! Спасибо за интересное наблюдение. Правда, на мой взгляд, случай должен быть интересен другой целевой аудитории.

SAM - systolic anterior motion.

Обструкция выносящего тракта и внутрижелудочковая обструкция хорошо видна уже при ЦДК.

Я бы отменил диуретики и вазодилататоры (если получает) и оттитровал бета-блокаторы до максимально переносимой дозы. Так же необходимо провести семейный ЭхоКГ-скрининг. О дальнейшей тактике, не зная сопутствующей патологии, клинического статуса и лаб. анализов, судить сейчас сложно.

 
 

Новый опрос

Кто подскажет как попасть в DropBox для загрузки видео в свой каталог? Не могу нигде найти.
Ссылка не работает
60%
Нет нигде закладки
40%
Total votes: 10

RADIOGRAPHIA и FACEBOOK

МЦ "Тигренок"