radiographia.ru

Авторизация

ИНФОРМАЦИЯ

 

Реклама

НАЖИМАЕМ НА КНОПКУ!

КНИГИ

 
РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ БИБЛИОТЕКА

19.02.2013.ЭхоКГ. КМП Такотсубо

    

     Женщина 45 лет жалуется на интенсивные сжимающие и давящие боли в груди, слабость и чувство нехватки воздуха. Описанные жалобы появились после сильнейшего психо-эмоционального стресса 1.5 месяца назад.

                ЭКГ от 12.02.2013

 

 

                       ЭхоКГ выполнялись в различных центрах разными врачами

                На ЭхоКГ от 05.02.2013: «показатели глобальной сократимости удовлетворительные, параметры систолической функции ближе к нижней границе нормы, без особенностей локальной кинетики стенок»

                На ЭхоКГ от 12.02.2013: «выраженный гипокинез базальных передне -перегогродочного и нижне-перегородочного сегментов, средних переднего и заднего сегментов; диастолическая функция ЛЖ не нарушена, глобальная сократимость ЛЖ сохранена»

                Ниже приведу фрагменты  ЭхоКГ от 18.02.2013г.

      А2С

А2С  диастола

   А2С систола

   FPV в ЛЖ

  З

 

    PW DTI on line апикальный сегмент боковой стенки

     PW DTI off line  передней стенки

  Tissue Tracking продольного смещения перегородки и боковой стенки

7

                                             

                                                 Что бы вы написали в заключении?

 

 

 #

Снижение глобальной

Снижение глобальной сист.функции ЛЖ, гипокинез апикальных сегментов передней стенки ЛЖ и прилежащей части МЖП. На ЭКГ - отсутствие Т в 3 грудном отведении. Правда, на глаз, без тканевого допплера трудновато определить.

 
 #

       PW DTI off line

       PW DTI off line передняя стенка

также спектры тканевого допплера - см.выше,  добавлю еще графики продольного смещения миокарда

 

                      нижняя стенка

 передняя стенка

 

 

 

 

 

средний и апикальный сегменты перегородки

 

 

  боковой стенки

     изогнутый М-режим продольного смещения вдоль МЖПи БС  ЛЖ  в А4С

 

Дождемся верификации, а потом можно будет обсудить, что в данном случае может дать тканевой допплер и др. методы оценки кинетики и дефоромации миокарда

 

 

 
 #

Намекаете на атипичный

Намекаете на атипичный вариант КМП Такотсубо?

 
 #

 Намекаю  

 Намекаю  wink

 
 #

Очень интересное наблюдение!

Очень интересное наблюдение! Спасибо!yes

 
 #

 Подождем верификации. В

 Подождем верификацииsmiley. В наших реалиях диагноз будет подтвержден при быстрой нормализации сегментарной сократимости при дианмическом ЭхоКГ наблюдении и (хотя до этого вряд ли дойдет) при отсутствии значимых стенозов при коронарографии. 

  а за границей предлагают вот такие "буржуйские" алгоритмы ведения больных с такотсубо

 

 
 #

А ЭхоКГ в динамике

А ЭхоКГ в динамике будет?

Уважаемый ajbolit66! Почему бы Вам не дублировать интересные случаи по сердцу и сосудам на Вальсальве?

 
 #

    Спасибо.  Очень нравится

    Спасибо.  Очень нравится Вальсальва (высокое качество материалов, высокий профессионализм и квалификация пользователей). Но зачем же дублировать? Я думаю, что все интерисующиеся и активные пользователи заглядывают и сюда.     

 
 #

Коллега, а правомочно ди в

Коллега, а правомочно ди в данном случае говорить о нетипичном Такотсубо , если отсутствует один из главных критериев- гиперкинетика базальных отделов? Заболевание очень ведь редкое- 1-1,5 процента от всех острых коронарных синдромов. Может дело закончится стенокардией Принцметала? Стресс-Эхо надо, если состояние позволяет.

 
 #

     Я не категоричен и пока

     Я не категоричен и пока не тороплюсь с выводами (кстати, название поста поменял не я)))

     И в своем ЭхоКГ заключении после описания картины написал, что надо дифференцировать стрессовую кардиомиопатию и др. коронарогенные ишемические изменения.

  «Гиперкинез базальных отделов»- вовсе не главный критерий тактсубо. Он достаточно характерен для классической формы, описанной Sato et al. – с апикальнымм баллонированием, которое действительно сопровождается выраженным гиперкинезом базальных сегментов. Но при известных других, правда еще более редких формах  кинетика базальных участков может выглядеть совсем по-другому.   Так, например, при т.н. «обратной» форме (reverse type) базальные участки наоборот будут акинетичны!  А для лучевых диагностов основными критериями такотсубо, которые могут быть выявлены любыми методами кардиовизуализации (вентрикулография, эхокардиография, МРТ, КТ вентрикулография) будут

  1. несоответствие распределения участков с нарушенной кинетикой зонам кровоснабжения миокарда коронарными артериями.
  2. нормализация сегментарных нарушений сократимости в динамике
  3. отсутствие  значимых (более 50%) стенозов коронарных артерий при коронарографии

       Ну а если точнее, то вот первые критерии диагностики такотсубо, разработанные в таком авторитетном центре кардиологии как клиника Mayo  (2004г):

1. Транзиторный гипо- и акинез верхушечных и средних сегментов ЛЖ с формированием баллоноподобного расширения его полости, не соответствующий зоне кровоснабжения одной коронарной артерии.  

2. Отсутствие обструкции коронарного русла или ангиографических признаков острого разрыва атеросклеротической бляшки.

3. Появление изменений ЭКГ в виде подъема сегмента ST с образованием в дальнейшем отрицательного зубца Т.

4. Отсутствие следующих состояний или заболеваний: а) ЧМТ б) САК, в) феохромоцитомы, г) облитерирующего атеросклероз коронарных артерий, д) острого миокардита, е) ГКМП.

   Обновленные (с одной стороны более компактные, а в чём то и расширенные) критерии Mayo (2010-12) следующие

  1. преходящий гипокинез, акинез или дискинез   средних сегментов   левого желудочка, с или без вовлечения верхушки; регионарные нарушения сократимости распространяются за пределы зоны кровоснабжения одной коронарной артерии; часто в анамнезе отмечается тригерный стрессорный момент, хотя он не всегда присутствует
  2. отсутствие обструктивного коронаросклероза или ангиографических признаков острого разрыва бляшки
  3. вновь возникшие изменения ЭКГ (подъем сегмента ST и /или инверсия зубца T) и появившийся подъем уровня сердечного тропонина  
  4.  отсутствие феохромоцитомы, миокардита

         Что касается ЭКГ (работаем с тем, что есть) наиболее частые изменениями является подъем сегмента ST, обычно в прекардиальных отведениях и инверсия волны Т. Бывает также удлинение интервала QT и нарушения проведения. Отсутствие реципрокных изменений и аномальных зубцов Q также может быть полезным в дифференциации переднего инфаркта (при окклюзии проксимального сегмента ЛПНА) от такотсубо.

    Есть и критерии японского кардиологического общества (2007г), больше ориентированные на классическую форму заболевания. В этих рекомендация кардиопатия тако-тсубо определяется как заболевание неясной этиологии, проявляющееся острым апикальным баллонированием левого желудочка. По мнению авторов наличие баллонирования верхушки является самым важным критерием диагностики заболевания. В большинстве случаев верхушечная акинезия сохраняется в течение месяца. Нарушения сократимости миокарда  наблюдаются преимущественно в левом желудочке, но известно и о случаях вовлечения в процесс правого желудочка. Также иногда имеет место динамическая обструкция выносящего тракта левого желудочка,  выражающаяся в появлении градиента давления и увеличении скорости кровотока, что приводит к возникновению систолического шума над аортой. В японских рекомендациях подчеркнуто, что у некоторых больных с церебро-васкулярной патологией также может быть установлено наличие апикального баллонирования ЛЖ.

КМП такотсубо исключается при обнаружении у больного следующих заболеваний: 1)органической или динамической обструкции коронарного русла как в острой стадии заболевания, так и при дальнейшем  наблюдении, 2)церебро-васкулярной болезни, 3)феохромоцитомы, 4) вирусного или идиопатического миокардита.

            Критерии диагностики:

• Сиптомы: боль в грудной клетке или одышка (подобно тому, что наблюдается и при развитии ОКС).  хотя может протекать бессимптомно.

•Пусковые механизмы: развитию болезни в большинстве случаев предшествует эмоциональный или физический стресс, но она может возникнуть и без явных провоцирующих факторов.

•Возраст и гендерные различия: преимущество составляют женщины, особенно пожилые.

•Морфологические изменения желудочков: апикальное баллонирование с быстрым восстановлением нормальной сократительной способности миокарда по данным вентрикуло- и эхокардиографии.

•ЭКГ: подъем сегмента ST в самом начале заболевания с последующей динамикой зубца Т (появление отрицательного зубца Т в большинстве отведений)  и  удлинение интервала QT. Эти изменения довольно быстро нормализуются. Однако отрицательный зубец Т может регистрироваться в течение нескольких месяцев. В некоторых случаях в острой фазе заболевания отмечается  появление зубца Q  и   изменение вольтажа комплекса QRS.

•Маркеры повреждения миокарда: в типичных случаях наблюдается умеренное повышения уровня кардиоспецифических ферментов и тропонинов.

•Радиоизотопное исследование миокарда: иногда выявляются дефекты накопления радиофармпрепарата.

•Прогноз: преимущественно быстрое выздоровление, некоторые случаи КПМ Т протекают с развитием отека легких и других осложнений или заканчиваются летально.

    В японских рекомендациях особое внимание уделено некоторым патологическим особенностям возникновения и развития заболевания:

1. Клинические проявления в его начале такие же как при остром коронарном синдроме.

2. Баллонирование (акинезия) верхушки  и гиперкинез базальных отделов сердца.

3.  Более длительно сохраняющийся подъем сегмента ST, чем в случае развития коронароангиоспазма, инверсия зубца Т (глубокий отрицательный зубец Т), удлинение интервала QT, а также отсутствие реципрокных изменений.

4.  Небольшое повышение содержания в крови маркеров повреждения миокарда (уровни их подъема непропорциональны объему поражения).

5. Отсутствие гемодинамически значимого стенозирования коронарных артерий. Низкая степень наклонности к коронароангиоспазму (приблизительно  у 1/3 больных).

6. Быстрая нормализация сократительной способности миокарда,  а также ЭКГ,  уровня кардиоспецифических ферментов, тропонина и  сцинтиграммы миокарда.

7. Преимущественно болеют пожилые женщины (в 7 раз чаще, чем мужчины).

8. Провоцирующий фактор – стресс (эмоциональный преобладает у женщин,  а физческий  -  у мужчин).

9. Наличие повреждения миокарда (в некоторых случаях  это приводит к развитию желудочковой аневризмы).

10. Обратимая обструкция выносящего тракта может наблюдаться в обоих желудочках.

11. В некоторых исследованиях было установлено повышение уровня содержания в крови катехоламинов.

12.Использование различных лекарственных препаратов улучшает течение заболевания: интракоронарное введение верапамила увеличивает коронарный кровоток, а никорандила  - приводит к нормализации сегмента ST; при внутривенном введении пропранолола или цибензолина (антиаритмик 1А класса) уменьшается обструкция выносящего тракта желудочков и также нормализуется сегмент ST.

13. Область верхушки не визуализируется при выполнении ЭхоКГ с контрастированием.

14.  Уменьшение коронарного резерва регистрируется с помощью внутрисосудистой допплер-ЭхоКГ .

15.  В тяжелых случаях развивается дыхательная недостаточность.

16.  Встречаются фатальные исходы заболевания (например,  в случае разрыва миокарда)

      

В наших условия и реалиях основными скрининговыми исследованиями при диагностике КМП такотсубо можно считать:

   1)  ЭКГ (ее особенности: подъем сегмента ST  вместе с зубцом Т,  т.е. без формирования монофазной кривой в сочетании с удлинением интервала QT, отсутствие реципрокных изменений),

   2) ЭхоКГ (наличие дискинезии в некоторых сегментах стенки желудочка (ов), особенно верхушки сердца в виде ее баллонирования),

   3) умеренное (и не соответствующее объему поражения миокарда)  повышение содержания в крови  маркеров его повреждения,

   4) быстрая нормализация ЭКГ и сократительной способности миокарда в зоне, подвергавшейся повреждению.

     А недавно (в 2011 г.) японскими авторами был предложен и новый ЭКГ критерий (Am J Cardiol. 2011 Sep 1;108(5):630-3. A new electrocardiographic criterion to differentiate between Takotsubo cardiomyopathy and anterior wall ST-segment elevation acute myocardial infarction. Tamura A, Watanabe T, Ishihara M, et al.)

     При измерении подъема сегмента  ST в точке J элевация ≥1 mm более чем в ≥1 прекардиальном отведении (с V(3) по V(5))  без параллельной элевации ST ≥1 mm в отведении V(1) идентифицирует кардиопатию такотсубо с чувствительностью 74.2% и специфичностью 80.6%.»

     

      Надеюсь убедил, что веские основания подозревать стрессовую кардиомипатия тактотсубо у меня были (что для пациентки также было бы лучше),  но будем ждать и надеяться на верификацию, прямую или косвенную

 
 

Новый опрос

Кто подскажет как попасть в DropBox для загрузки видео в свой каталог? Не могу нигде найти.
Ссылка не работает
60%
Нет нигде закладки
40%
Total votes: 10

RADIOGRAPHIA и FACEBOOK

МЦ "Тигренок"