radiographia.ru

Авторизация

ИНФОРМАЦИЯ

 

Реклама

НАЖИМАЕМ НА КНОПКУ!

КНИГИ

 
РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ БИБЛИОТЕКА

29.08.2012. УЗИ, КТ ОБП. Хр. панкреатит. Портальная гипертензия (асцит) + билиарная гипертензия. Что делать дальше?

 

   Предлагаю продолжить «вечнозелёную» тему  хр. панкреатитов и поговорить  о других  группах их осложнений  и проблемах УЗ  диф. диагностики

     Хочу показать  случай, где изменения были настолько выражены, что просто не хотелось верить, что причиной всему может быть тот же панкреатит  

      Пациентка 55 лет с жалобами на чувство тошноты, снижение массы тела, увеличение живота. 

      С  12. 2011 года -  периодические боли в эпигастрии опоясывающего характера.   

      На УЗИ от 12. 2011:   «в проекции тела - псевдокиста диаметром 7.5см, холедох  0.8 – 1.1см. Заключение:   Хр. панкреатит».       Исключали вариант cr железы (биопсия,  ФГДС,  УЗИ,   консультация в НИИ онкологии).  

       В  02.2012г – стац.  лечение  в   х.о . с чрескожным эхоконтролируемым пункционным дренированием кисты.

      При последующих УЗИ  (03.2012г) отмечен рецидив кисты ПЖЖ и манипуляция выполнена повторно.   С 04.2012 начинает отмечать рост живота, появились  незначительно выраженные изменения  в биохимических анализах крови (серологические маркеры вирусных гепатитов отрицательные).

       В 05.2012 по УЗИ   «дилятация гепатикохоледоха  до 15мм, застойные явления в ЖП, рецидив кисты ПЖЖ»

       В 06.2012 по УЗИ  «асцит (1- 1.5литра жидкости), хр. панкреатит с псевдокистой  ПЖЖ  и склеротическими изменениями парапанкреатической клетчатки,  признаки умеренной билиарной гипертензии, застойный ЖП».

      При УЗИ в нашем центре - асцитище (потом при лапороцентезе убрали 7 литров) и вот такие картинки.

           Печень

               Тело поджелудочной, пресловутая киста

 

Кровоток в чревном

 

 Малый таз,  придатки

 

     При этом селезенка (и её вена в воротах) - не увеличены, сплено- ренальных порто- кавальных коллатералей не определяется.

     Образований яичников, мтс по висцеральной (париетальной) брюшине  - не определяется.

         

                                  Какой по вашему может бытиь причина такого напряженного асцита?   и билиарной гипертензии?

    

 

 #

   Выполнен лапороцентез,

 

 Выполнен лапороцентез, атипичных клеток в асцитической жидкости не выявлено.

      УЗИ после  "осушки"

Поджелудочная железа

              Допплерография,   чревный ствол - печеночная артерия

 

         Триплексное сканирование (ЦДК,  допплерография) воротной вены

 

     "Наслоение" спектров кровотока в печеночной артерии и кровотока по стволу воротной вены

 

Наложение спектров кровотока по ветви печеночной артерии, сементарной ветви воротной вены

для сравнения - спектр кровотока  в печеночной вене 3 порядка

кровоток в одной из вен желчного пузыря

ЦДК и спектры кровтока по венам у ложа желчного пузыря 

   Озвучу вопросы:  

связаны ли между собой асцит, билиарная гипертензия и хр. панкреатит? 

может ли хр. панкреатит вызывать изменения такой степени выраженности?

каков генез асцита в данном случае? 

Второе исследование (с рядом интере  сных ДГ находок)  на наш взгляд позволило ответить на большую часть вопросов

 

 
 #

Коллеги, почему молчим и не

Коллеги, почему молчим и не участвуем в обсуждении?.Особенно интересно послушать мнение тех,кто занимается допплерографией сосудов бр.полости.  Портальной гипертензии ,я так понимаю ,нет.  По-моему,  естьпризнаки экстравазального стенозирования чревного ствола и печ.артерии.Учитвая тот факт,что печень получает кровь из воротной вены и печ.артерии ,причём на долю печ.артерии приходится 20-30%. ,не думаю.что асцит вызван сосудистыми проблемами.И артерия и дист.отдел холедоха компремированы плотной.вероятно, фиброзно изменённой железой,отсюда и расширен.холедох .и застойный желчный пузырь.

Я думаю,что  персистирующий  панкреатический асцит в данном случае  обусловлен хроническим  истеченим жидкости из полости псевдокисты,тем более, там неоднократно производились малоинвазивные манипуляции, после которых  по мере наполнения  полости бывает "подтекание" . Причём по объёмам это подтекание может быть весьма значительным .Кроме того,может быть и надрыв сенки кисты или панкреатического протока. Исследовали ли асц.жидкость на амилазу?

Очень хотелось бы комментариев  по сосудам. Каково описание в протоколе?

 
 #

    Спасибо. Сформировавшуюся

    Спасибо. Сформировавшуюся фистулу, как возможную причину панкреатогенного асцита, мы обсуждали в чате (спасибо админу, коале). И наши хирурги согласны, что это не редкость (и помимо постоянной утечки реакция брюшины на панкреатический секрет также может добавлять выработку жидкости). И все же об`ем уж больно велик. В любом случае повторный анализ асцитической жидкости на амилазу  будет готов завтра, обещали позвонить.    Кстати, коллеги, а в случаях наличия такого механизма, как для хирургов томографически маркировать место утечки? есть какие- нибудь методики?

  Что касается допплеровской оценки и интрепретации состояния печеночного кровотока для начала полностью соглашусь с тем, что есть признаки выраженной экстравазальной компрессии чревного ствола и печеночной артерии. И со всеми возможноми поправками (технико- методические погрешности,  особенности перестройки печеночго кровотока при портальной гипертензии  типа "артериализации", влияние существенного увеличения об`емного кровотока по артериям после массивного центеза и др.) они очень выраженные.  Такие фантастические величины и градиенты скоростей по артериям  более чем впечатляют и служат косвенным подтверждением выраженности фиброзных изменений, ригидности периваскулярных тканей.

     С остальной трактовкой и интерпретацией показателей кровотока категорически не согласен. 

 

 
 #

Сосудистые нарушения есть ,я

Сосудистые нарушения есть ,я не спорю.Однако ,более вероятной причиной асцита считаю указанную мною выше. Повторюсь,что утечка бывает очень значительной. Кроме того,забыла указать,как правило в данном случае бывает довольно выраженная гипопротеинемия,гипоальбуминемия,что тоже ведёт к возн.асцита.Мочевину и креатинин тоже хорошо бы проконтролировать.

 
 #

Существенных для иных причин

Существенных для иных причин асцита  изменений биохимических показателей крови, повторюсь, нет.
Утечку таких объемов я еще не встречал, но всецело доверяю вашему опыту работы с профильными пациентами. И если это так - то очень интересно, спасибо (остаётся открытым вопрос  всем коллегам как топически  её продемонстрировать хирургам).   Но даже если утечка есть настаиваю, что тогда это не единственная причина асцита.
Отвечая на ваше первое сообщение, хочу сказать следующее:
я совершенно не согласен, что "портальной гипертензии нет".  Все мы привыкли «на автомате» в  «серошкальном» изображении искать и оценивать такие её традиционных признаки как расширение воротной  вены, увеличение селезенки (и её вены), асцит. Но все эти признаки (и даже их комбинация) не специфичны, и, главное, их отсутствие вовсе не означает, что портальной гипертензии нет (недостаточная  чувствительность для некоторых форм ПГ).  Самый надежный признак (с большей специфичностью, но также относительной чувствительностью)  – визуализация коллатералей, порто-кавальных и \ или  порто- портальных, но найти их при УЗИ не всегда просто  
Изменения артериального кровотока печени не является прямой или главной причиной портальной гипертензии. В данном случае на мой взгляд  основная значимость таких допплеровских находок – маркёр выраженности периваскулярных фиброзных изменений, ведущих к компрессии или стенозу любых сосудов.  
Панкреатогенный асцит может быть не только из-за утечки, реактивных и  воспалительных изменений, а из-за формирования портальной гипертензии.   
В реальности и клинической значимости «сосудистых проблем»  при хр. панкреатитах  могу сослаться на статью из института хирургии им. Вишневского опубликованную в  свежем номере  «Медицинской визуализации» («Возможности ультразвукового исследования в диагностике внепеченочной портальной гипертензии у больных с хроническим панкреатитом» N3, 2012г).
Жаль, что наша пациентка и наш с вами диалог  пока особо не заинтересовали коллег (.     Для меня эта был непростой случай и окончательного вердикта пока нет   
 
 #

Перезвонили хирурги, амилаза

Перезвонили хирурги, амилаза совсем низкая

 

 
 #

всё интересно, но лично от

всё интересно, но лично от себя ничего умного добавить не могу

 
 #

Жаль, что наша пациентка и

Жаль, что наша пациентка и наш с вами диалог пока особо не заинтересовали коллег (.----------напрасно вы так думаете . читаем и приходим к выводу что век живи век учись всеравно мало
 

 
 #

Вот,  по-моему,интересная

Вот,  по-моему,интересная ссылка на злободневную тему

    www.google.com.ua/url

 
 #

спасибо. это одна из авторов

спасибо. это одна из авторов упомянутой статьи)  

 давайте всё- таки попробуем разобраться с представленным случаем.

   «Очень хотелось бы комментариев  по сосудам. Каково описание в протоколе?»

Если нет желающих, тогда вовсе не претендуя на  полную точность описания и  адекватность интерпретации (задача непростая ) рискну я. 

И буду ждать ваших комментариев и замечаний

 

 

 
 

Новый опрос

Кто подскажет как попасть в DropBox для загрузки видео в свой каталог? Не могу нигде найти.
Ссылка не работает
60%
Нет нигде закладки
40%
Total votes: 10

RADIOGRAPHIA и FACEBOOK

МЦ "Тигренок"