Priteaghivaet vzglead 2-e mejreberie sleva(no i  ustanovca ciuti stradaet)----------prit.verhusec ea bi sdelala

Слева над диафрагмой понижение прозрачности.

Сдавление левой стенки трахеи над бифуркацией. 

Не нравится верхнее поле слева; 1-ое ребро и межреберье. Взял бы на Р-скопию, потом томография.

Нессиметричная установка или сколиоз?Может быть поэтому разница в прозрачности? 

Трахея чуть отклонена аортой, установка асимметричная, м.б. и за счет сколиоза, так что снижения-повышения прозрачности, мне кажется, из-за этого. Мне не нравится богатый легочный рисунок, который прослеживается до периферии. А жалоб никаких? 

Наверно и правда нужно посмотреть скопически, может и все вопросы разрешаться.

А еще сравнить с предыдущим снимком.

Если бы я смотрел этот снимок в потоке, ничего бы не отметил. При пристрастном анализе, действительно как besliu и dok-a привлекает лев. верхнее поле (они на меня повлияли ).
 

Марио! Коллеги! Опять опять не независимый анализ (видны предыдущие мнения) и нет контрольных (отвлекающих) снимков.

Почему же "не независимый"?

На мой взгляд, анализ, высказанный коллегами, как раз, именно, НЕЗАВИСИМЫЙ, так как он, рождает "множественные подозрения", и весьма обоснованные "догадки".

Почему?  Представленный снимок весьма сомнительного качества.

1. "Пережаренные" верхние отделы.

2. Сомнительная установка при производстве снимка.

Почему же "не независимый"?

Сколько можно повторять потому что видны уже опубликованные мнения Кому-то возможно и по барабану, а кто-то может поддасться влиянию. Что, еще и отдельный разбор устраивать, на кого повлияли, на кого нет?! Кто стойкий, а кто нет?

Врачи-рентгенологи, в основной своей массе, очень "закаленные и стойкие бойцы", и "правило бумеранга" знают, и весьма.

Мне не нравится правый корень (струкурность) и то, что над ним.

Несколько смущает I ребро слева может прав В.Б.  – индуцированный психоз?

Сколиоз здесь небольшой, а поворот влево существенный… возможно mamma слева большего объёма или болезненна.

Я больше чем уверен , что когда бы этот снимок оценивался в рутинном порядке на работе! то все бы тут высказавшиеся написали норму!. а поскольку он выставлен тут,то все начинают сомневатся,что он без патологии!

На мой взгляд данная ветка не эффективна,т.к. несет больше философии, а ей и так страдает наша страна и постсоветское пространство. На западе давно ответили на вопрос что делать!!

Ответ:


Данный снимок оценивал мой коллега, т.к. он был произведен в его смену. Он написал норму. Работница принесла мне снимок для повторной оценки. Я посмотрел и решил взять её на КТ. Вот результат:

А теперь самый главный вопрос, что делать дальше?

Динамическое наблюдение нецелесообразно,рискованно.Удалить немедленно!

Гм, а на каком основании Вы решили что надо оперировать?

Уж очень похоже на "малый"рак лёгких.Отвегнуть или подтвердить в данном случае подругому не возможно

Ну почему невозможно? Можно сделать биопсию под контролем КТ, можно рекомендовать ПЭТ-КТ, можно сделать КТ с болюсом и динамическим сканированием. Варианты есть. )))

Ага, только вначале было бы хорошо посмотреть образование в мягкотканном окне. Вдруг там есть участки жировой плотности, тогда ни динамичесое КТ, ни биопсия не надо :)  Ну и отнести человеа к группе высокого или низкого риска, потому что может сразу придется на биопсию, без всяких ПЭТ. Хотя в наших условиях я пишу на такое консультацию онколога и пациент уезжает в онкологию. Что они там с ним делают, я не знаю :( . Но мне почему то кажется что в наших беларуских реалиях никто не придерживается рекомендованного протокола по Одиночному Легочному Узлу. Думаю в лучшем случае назначат КТ с болюсом и динамическим сканированием, в худшем - контроль через 3, а еще хуже 6 месяцев с подсчетом обема. Хотя может я и не прав.

На мягкотканном окне нет жира или кальцинатов, гомогенный узел (в среднем 30-35 H.U.)

 Биопсия подконтролем КТ,КТ с болюсом- хорошо.Но думаю,что сомнения останутся.Мал размер образования.Вот и представте себе исследования сделаны, а окончательного заключения нет.Что делать? ПЭТ-КТ наверное лучше всего,но к сожалению для абсолютного большинства нереально.Поэтому-операция.

Периферические образования легких, уважаемые коллеги, пожалуй, самая сложная нозоология. На самом деле там может оказаться все что угодно. Мое мнение - провести МСКТ с болюсом, консультация фтизиатра. Далее КТ контроль через 1-1,5 месяца.

Марио: - Я посмотрел и решил взять её на КТ.

Вот здесь и начинается самое интересное Марио, почему решили взять на КТ? Выберите ответ:

• увидел то о чем мы говорили в левом верхнем поле;
• была клиника, жалобы;
• другие причины.

Вопрос конечно интересный.

Решил взять на КТ, потому что увидел это:




 А сразу взял на КТ, потому что она сотрудница нашей клиники.

   Др. Марио! Прошу прощения, но мне кажется, что на КТ отмеченный узел определяется на уровне бифуркации трахеи, а на рентгенограмме отмечена область существенно выше – I межреберье.  А нельзя ли фрагмент обзорной рентгенограммы крупнее (только верхняя доля левого лёгкого)?

 Вставлю 5 копеек. Достаточно часто видны такие вот образования в проекции 1-го межреберья (на уровне переднего отрезка 1 ребра, хрящевой части). Сегодня подобного человека смотрел на КТ, с подозрением на образование. Никаких образований не нашел. Решил разобраться - в чем дело. Пересмотрел флюшку - и решил реконструировать на кт X-Ray projection (это симуляция р-снимка по кт, кстати очень удобная штука: если не понятно, что за структура симулирует образование на снимке-можно как при скопии поворочать легкие, посмотреть под всеми углами).   Вообщим покрутил - оказалось что неравномерное обызвествление хрящевой части ребра  симулирует данное образование на снмке. 

Так что же всё таки делать?

Очень интересно дождаться результата.

Марио, присобачте сюда http://www.radiographia.ru./node/2141 счетчик, что бы было видно, сколько экспертов приняли участие

http://www.radiographia.ru./node/2141#comment-11038 Марио: - Пока только 2 человека прислали свои посты. Февраль, 2010 - 10:27

Вот так всегда  этого-то я и боялся

Что ж, будем надеятся, что все просто заняты и при первой же свободной минутке поспешат оценит представленные рентгенограммы

Да и еще, выскажусь по поводу данной презентации, в представленном случае имелись трудности диагностики (если вообще, там что-то есть, требующее лечения). Изменения совершенно малодостоверные, представьте, если бы при таких, мы бы всех дообследовали  Мне что-то последнее время стало много мерещится надо избавляться от синдрома. Марио, вы говорили: - Работница принесла мне снимок для повторной оценки. Почему она это сделала? У вас нет двойного просмотра (ОГК, маммограммы)?

 Вопрос конечно интересный.

Ответ будет немного не-скромным. Во первых я зав. отделением, поэтому работники любят выслушать мое мнение (по типу стереотипа: если начальник, значит умнее подчинённых. Хотя это не всегда так). Во-вторых у меня (тьфу тьфу тьфу) за 4 года работы в данной клинике появилась хорошая репутация, которая тоже играет свою роль. По вопросы о "двойной читке", скажем так, у нас есть государственная скрининговая программа по маммографии, месяц в году. В течении этой программы, снимки читают всегда 2 доктора, это обязательно. В остальное время, хоть и положено по стандарту, но врачи радиологи в большом дефиците, и не всегда есть достаточно времени проводить двойную читку. По снимкам ОГК, двойная читка не требуется.

На рентгенограмме указанная тень нижним своим краем расположена до уровня верхнего края дуги аорты, а на КТ образование расположено ниже верхнего края  дуги аорты. Чем можно это объяснить? Марио можно выставить фронтальную  реконструкцию?

Может я чего то не понимаю, но на мой взгляд, обведенное красным образование как раз соответствует обызветвленнму хрящевому отрезку 1-го ребра. А образование на КТ располагается ниже указанной зоны.  

Чё вы зациклились на совпадает-несовпадает!? Не важно, главное при дообследовании выявлена патология, пусть даже другая.

Да всё правильно коллеги отметили! И первым это сделал уважаемый Carlsson. Я ещё с утра заготовил пост с ответом. )))

Абсолютно верно, увиденное на рентгенограмме и выявленное на КТ, это две разные вещи. Не совсем согласен с Koriatus что это кальцинация рёберного хряща (на такой мякине меня уже давно не проведёшь), ибо данная тень выходит своими контурами  немного ниже логического продолжения края ребра, а на КТ кальцинация хряща симметричная с обеих сторон, и весьма умеренная. Но суть не в этом, как правильно подметил коллега Carlsson, на КТ узел расположен не там, где по идее должен быть. И на это никто не обратил внимание! теперь попробуем разобраться, получается мой коллега написавший "норма" по данному снимку прав, а я совершил врачебную ошибку... У нас же тема, поднятая Descriptor так и называется: скрининг, экспертиза, врачебные ошибки. Но с другой стороны, сделав КТ, я нашёл весьма и весьма подозрительный узел, который имеет все шансы оказаться злокачественным образованием, и получается что я помог пациенту, "словил" на ранней стадии злокачественную патологию, и тем самым как бы спас жизнь, ибо за год до следующей контрольной рентгенографии, из этого узла может вырасти неоперабельное образование или произойти метастазирование. Получается интересный вывод, что рутинные рентгенограммы или флюрограммы не справляются с возложенной на эти методы функцией скрининга? Какие мысли? У меня после этого случая появилась даже некая депрессия по этому поводу...

Уважаемые коллеги! Давайте не будем очень строго судить автора за демонстрацию. Возможно, он несколько "перебдил", не знаю, знаком ли вам такой жаргон, распространённый у нас, т.е. через чур бдительно отнёсся к исследованию своего сотрудника, но я тоже часто так поступаю, со своими /родственниками, медработниками/ лучше "перебдить". Хотя, возможно, мы все неправы, т.к. как бы хорошо не был отсканирован, сфотографирован, отцифрован обычный рентгеновский снимок, мелкие детали всё равно через интернет не видны. А локализация, в зависимости от орто- и трохопозиции, часто меняется. Но, основная мысль моего поста в следующем: Dr. Mario представил на  демонстрацию начальные изменения, но уже на уровне КТ. И все мы увидели, что они есть. Вопрос? Как дальше поступить? Автор предлагает ПЭТ-КТ. В России такие аппараты есть не в каждом регионе, в нашем пока только предполагаеся его запустить. Для начала я бы поддержал его предложение о болюсном контрастировании, возможно, после этого вопрос с диагностикой решится. Что касается биопсии. Большим опытом не обладаю, но не из нежелания. Такой маленький очаг не решился бы пунктировать. Кто может подсказать, как это правильно сделать?

Да, далеко не все видно на обзорной рентгенограмме. У нас была девочка со злокачественной опухолью малого таза. На очередном контроле грудной клетки в поисках метастазов ничего не обнаружили. А на КТ довольно приличный по размерам метастаз. У же потом зная где он находится, досконально изучали эту рентгенограмму, но нет, метастаза совершенно не видно.

Уважаемый Dr. Mario! На Ваш вопрос /и ответ Вы на него уже знаете/ имеются очень простые мысли: в ряде клиник Израйля, США, Канады и др. /не могу утверждать, что во всех, и что перечислил все страны/ уже отказались от рутинных рентгеновских исследований лёгких, делается только КТ. К сожалению, по экономическим причинам у нас это делать всем без скрининга невозможно. Вы правы: даже начальные изменения на скрининге могут быть развитыми на КТ.