radiographia.ru

Авторизация

ИНФОРМАЦИЯ

 

Реклама

НАЖИМАЕМ НА КНОПКУ!

КНИГИ

 
РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ БИБЛИОТЕКА

16.02.2017. ЭхоКГ. Сколько аневризм?

 

   За последние 7 лет у пациента задокументированы (по результатам обследований при последовательных госпитализациях)  3 инфаркта. По поводу ИБС и ее осложнений  между 2 и 3 эпизодами имплантирован ЭКС, после 3 выполнены АКШ и МКШ. После них развился остемиолит грудины (с повторной резекцией грудины и секвестротомией) и медиастинит.  После этого пациент в очередной раз обследовался стационарно в т.ч. выполнялась КТ сердца (1,5 года назад), в которой описана вехушечная аневризма с кальцинированым тромбом. Потом пациент перенес инсульт, прошел реабилитацию. Знает, что у него "аневризма желудочка", 3 месяца назад осматривался кардиохирургами с заключением в итоге "кардиохирургическое лечение не показано". Пришел к нам на плановое ЭхоКГ 

 Вот такая картина (визуализация в отдельных доступах очень затруднена по понятным причинам)

PLAX

 

 

А2С

 

А4С

 

 

    Сколько аневризм вы видите, уважемые коллеги?

 

 #

    Еще

 

  Еще клипы

модифицированное верхушечное

 

   хорошо виден "пульсирующий"  характер "стенок" аневризиы, неоднородность, формирующих их тромботических масс...

 

PSAX

Парастернальное сечение по короткой оси на уровне средней-базальной \3 желудочка адекватного качества получить не удается, но можно найти небольшое окно и получить масив 3 D данных.

хорошо видна неоднородность (слоистость) тромботических масс разной степени (срока) организации "стенок"

 

дефект и свободный карман псевдоаневризматического мешка

точная оценка размеров и формы дефекта стенки  по 3d

 

неоднородные тромботические массы

 

  И что можно порекомендовать в плане дальнейшего ведения пациента?

 

 
 #

В плане апикальной

В плане апикальной тромбированной аневризмы хирурги-то уже высказались. А что, псевдоаневризму и тромбоз в перикарде они не видели? Возможно, часть тромба, которая ближе к ЛП, частично лизирована. Принимает ли пациент антикоагулянты, дозы? Послеоперационный период был с инфекционными осложнениями, там сплошные спайки. Так что риск осложнений при вмешательствах очень высокий. Хирурги туда точно не полезут повторно, если клиника у пациента не будет такая, что ярче просто уже некуда. В любом случае, нужна верификация по МРТ при первичном выявлении. Возможна, конечно, повторная консультация кардиохирурга, если хотите. Но, скорее всего, результат будет тот же: пока не трогать, лечить медикаментозно, наблюдать, при лизисе тромба проконсультировать.

 
 #

Мне кажется, есть еще одна -

Мне кажется, есть еще одна - локальная  аневризма  в передней стенке (видно на 2-ом клипе верхушечных сечений в первом ряде презентации)

Но естественно наибольший интерес с точки зрения визуализации и (главное) клинической значимости имеет псевдоаневризма боковой стенки. Она, конечно, крупная, но все-таки само отверстие (дефект) локализовано в среднем сегменте именно боковой стенки. И это бывает достаточно редко, гораздо чаще псевдоаневризмы формируются в базальных нижнем - заднем сегментах. Или по крайней мере пациенты с разрывами стенок такой локализации чаще выживают (с формированием псевдоаневризм) и попадают к нам на исследование. А в этом случае разрыва свободной стенки желудочка  пациенту выжить,  думаю, "помог" сложный анамнез пост кардиохирургических осложнений с крайне выраженным спаечным процессом (о чем вы справедливо упомянули). Он же по понятным причинам и сводит к нулю желение кардиохирургов работать дальше с пациентом. Меня тоже пугает характер эхоструктуры тромботических масс, ведь при псевдоаневризмах другой локализации снижении их эхогенности на периферии часто является предвестником грядущей катострофы.

Антикоагулянты пациент сейчас уже не получает. 

 

 

 
 #

До этого смотрела на

До этого смотрела на телефоне, а сейчас пересмотрела на компьютере ролики -  похоже, что есть вторая псевдоаневризма или это одна и та же псевдоаневризма со сложым пространственным строением. Пусть и благодаря спайкам в перикарде, но это очень необычное сердце для человека, который дошёл к Вам на исследование самостоятельно. 

 
 #

Интересно какой у пациента

Интересно какой у пациента возраст? Конечно нужна мультимодальная визуализация для верификации диагноза (МРТ сердца как минимум). Я бы послал его в Краснодар в центр грудной хирургии. Говорят, что там лист ожидания на трансплантацию короткий (впрочем это можно уточнить на Вальсальве).

 
 #

63 года. Пациент очень

63 года. Пациент очень позитивный,  и, не смотря на некоторые проблемы после инсульта, вполне адекватный. Сказал мне букально следующее "доктор, я очень люблю свое сердце, а оно меня нет..." 

Не ясен срок формирования псевдоанеризмы...

МРТ сердца в регионе пока нигде не делают. Мы порекомендовали КТ сердца, пока отказывается  

 

 
 #

У Вас новый компьютерный

У Вас новый компьютерный томограф?

 
 #

Нет, у меня в отделении та же

Нет, у меня в отделении та же рабочая лошадка, что и была. У коллег уже два года 64 срезовый (быстрее пока ничего в городе нет). Должны запустить 128 МСКТ в новом центре.

А вот УЗИ, как заметили, новый (спасибо Вам за полезные советы) 

Повторюсь, что для меня загадка сроки формирования псевдоаневризмы (думаю что именно псевдоаневризма все-таки одна, просто сложной формы), и неясно, когда инсульт случился  - до, вместе или после этого. С характером тромботических масс тоже неясно (неоднородность и слои отражают этапы организации или еще и начало лизиса?)

 
 #

Я так понимаю, что инсульт

Я так понимаю, что инсульт скорее тромбоэмболический в бассейне средне-мозговой артерии. Или же на фоне генерализованного атеросклероза? В любом случае, если по совету Василия рассмаривать трансплантацию сердца, то учитывайте, что:

1) возраст пациента уже более 60 лет,

2) не ясна давность и причина инсульта, возможны повторные осложнения,

3) нет УЗИ БЦА, ТКДС или данных МРТ, чтобы хирургам полноценно оценить риск,

4) опять же, пока не ясно, что с функцией почек у пациента,

5) спаечный процесс в грудной клетке, возможные аневризмы или псевдоаневризмы по типу "затёков" магистральных артерий (грудной аорты и легочного ствола) на фоне медиастенита или другие хирургические сюрпризы, помимо сложностей уже очевидных,

6) скорее всего, будут повторные проблемы послеоперационного заживления грудины с последующими инфекционными осложнениями на фоне приёма цитостатиков.

Такого пациента будет трудно пристроить на трансплантацию. Я  пока не смотрела литературные обзоры, может что-то интересное и полезное из мирового опыта найдётся. Может быть в данном случае "не трогать" даёт большую продолжительность жизни пациента, чем желание "починить"?

 
 #

Это действительно "очень

Это действительно "очень необычное сердце" для амбулаторного пациента (поэтому и выложил на сайте). На Вальсальве Николай Жуковский показывал  красивый случай с псевдоаневризмой боковой стенки (правда, в том случае она была острой и связанной с манипуляциями). В обсуждении коллеги приводили разные данные по тактике ведения, с выводами о большей эффективности follow up. В нашем случае, не смотря на желание "починить" (стимулируемое осознанием неизбежности фатального финала), все же тактика "не трогать" видимо разумнее. Слава Богу, что решать кардиохирургам (в заключении все равно написали, что рекомендована консультация к\х).

 
 

Новый опрос

Кто подскажет как попасть в DropBox для загрузки видео в свой каталог? Не могу нигде найти.
Ссылка не работает
50%
Нет нигде закладки
50%
Total votes: 8

RADIOGRAPHIA и FACEBOOK