radiographia.ru

Авторизация

ИНФОРМАЦИЯ

 

Реклама

НАЖИМАЕМ НА КНОПКУ!

КНИГИ

 
РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ БИБЛИОТЕКА

10.10.2016. ЭхоКГ. протезированный трикуспидальный клапан.

   

 Наш пациент – физически активный молодой человек 20-лет, Sпт 1,9м2, с одышкой при умеренной нагрузке.  Постоянно принимает варфарин. Документация крайне скудная. В анамнезе были две операции по поводу ВПС с дисплазией трикуспидального клапана (не Эбштейн), с нараставшей тяжелой недостаточностью клапана. В первый раз (в 17 лет) имплантировали механический двустворчатый дисковый протез, который прослужил, увы, недолго (массивный тромбоз с которым не удалось справиться лизисом). 1,5 года назад пациенту выполнили репротезирование с имплантацией биопротеза из бычьего перикарда диаметром 21мм. В послеоперационном периоде у пациента развилась лихорадка и при трансторакальном эхо в институте вроде бы увидели вегетацию в правом желудочке. Но при чреспищеводной эхокардиографии расценили эту структуру как мобильный фрагмент резецированной при операции трабекулы. Тем не менее пациент получал массивную инфузионную антибиотикотерапию.  9 месяцев назад назад у пациента после обычной ОРВИ снова был период длительной лихорадки, он практически самостоятельно принимал антибиотики амбулаторно. После этого (?) при трансторокальной ЭхоКГ снова увидели мобильную структуру, частично фиксированную на трабекулах, похожую на вегетацию или тромб, размерами 12х3мм. К нам пациент пришёл на контрольную ЭхоКГ, ее фрагменты ниже.

 

 А4С

                                 Трансторокальная 3D эхокардиография

      

 

 

 

вид со стороны правого желудочка

вид стороны правого предсердия

 

 

 Измерения в М-режиме

 

             ДГ печеночных вен

                                                транспротезный поток

      

        Еще  3 D

   

         Вопросы будут обычные:

как бы вы оценили состояние протеза?

почему не соответствуют друг другу величины некоторых показателей транспротезного потока?

что все-таки за образование в правом желудочке и что с ним делать?

 

 

 #

Что плохо: 1) очевидные

Что плохо:

1) очевидные показатели: площадь, рассчитанная планиметрически 1.75 см2, что явно мало для пациента с площадью тела под 2 м2.Если брать VTI трехстворчатого клапана( хотя он и разный в разных измерениях), то по уравнению непрерывного потока площадь биопротеза 1.11 см2 ( брал ударный объем равным 72 мл судя по данным, полученным методом Тейхольц).

2) турбулентный диастолический поток через протез

3) увеличение объема правого предсердия

 Вписываются в норму:

1) PHT 226 ms ,

2) Мean pressure grad 6 mm hg- вполне вписываются в лимиты ( 230 мс и 9 мм рт ст для биопротезов соответственно) 

3) пик.Е 138 см/с

4) трикуспидальная регургитация незначительная, макс. градиент давления трикуспидальной регургитации - порядка 16 мм.рт.ст. Систолическое давление ПЖ, следовательно 26-31 мм рт.ст ( предполагаю давление правого предсердия 10-15 мм рт.ст.)

5) спектр в печеночных венах : нормальный, разве что пик А высоковат ( думаю, что это следствие повышения давления правого предсердия)

Совсем не специалист в протезированных клапанах, поэтому не могу судить о наличии вегетаций, паннусов или дегенерации створок, но выглядит клапан как-то "не очень" . Клиническая картина сердечной недостаточности при нормальной фракции выброса ЛЖ  и отсутствии легочной гипертензии, а также признаков констриктивного перикардита,может быть вызвана обструктивными явлениями приносящего тракта правого желудочка.

Моя догадка: возможно, имеет место PPM.(Tricuspid Valve Patient Prosthesis Mismatch)

Р.S. данные по оценке функции протезированного ТК брал отсюда: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1109966616301026

Р.Р.S. I have no idea what  these vegetations are on the RV wall and only can bet on vegetations.

 

 

 
 #

….очевидные показатели:

….очевидные показатели: площадь, рассчитанная планиметрически 1.75 см2, что явно мало для пациента с площадью тела под 2 м2… Согласен, что это маловато. А недоступная ранее при обычной двухмерной Эхо возможность надежной планиметрии отверстий сложно ориентированных клапанов и протезов – одно из клинически значимых преимуществ рутинного использования 3D эхокардиографии. Но брать для вычисления площади биопротеза с использованием уравнения непрерывности потока ударный объем по Тейхольцу не стоит – такая волюметрия крайне ненадежна. А вот с PHT эффективная площадь отверстия связана сущственно.

  Моя догадка: возможно, имеет место PPM (Tricuspid Valve Patient Prosthesis Mismatch)… Красивая идея (за которую опять заклевали бы кардиохирурги))), и увеличенная РНТ хорошо туда вписывается. Из упомянутого Вами обзора - апдейта «Blawet et al. defined PPM as an indexed EOA (iEOA) <1.2 cm2/m2. Severe PPM was defined as iEOA<0.9 cm2/m2».  И еще «PHT>200 msec for bioprosthetic and >130 msec for mechanical tricuspid valve prostheses can differentiate the obstructed TPV from one with PPM…»

 Но о PPM мы говорим в случае выявления изменений гемодинамики в достаточно раннем периоде и на неизмененном клапане. А здесь и время прошло, и ..выглядит клапан как-то "не очень" .

С тем, что клапан при 3D (в отличии от обычной двухмерной визуализации) выглядит измененным я согласен. По меньшей мере одна из створок явно неравномерно уплотнена, с небольшим локальным утолщением в основании и несколько ограниченной  кинетикой.

Возвращаясь к спектральному допплеру.   VTI трехстворчатого клапана действительно разный в разных измерениях, и это обычно. Даже на нативном трехстворчатом клапане вариабельность достаточно велика, а на протезе в трикуспидальной позиции она бывает еще больше. И в используемом Вами апдейте «.. therefore, Doppler measurements from at least five (!) cycles have been proposed to be averaged in current guidelines whether the patient is in sinus rhythm or atrial fibrillation. In cases of significant Doppler velocity variation, more cycles might be averaged».   

И у нашего пациента усредненная PHT при предпоследней ЭхоКГ была 160мс, а при текущем исследовании – 230мс (т.е. пограничная величина). Кстати, средний градиент 6ммHg раньше тоже расценивался как верхняя граница допустимых. Возвращаясь к апдейту «…оther conditions such as constrictive pericarditis or elevated right ventricular diastolic pressures can also affect transprosthetic gradients. Although high right atrial pressure or a noncompliant right atrium can affect the contour of the continuous wave Doppler in cases of tricuspid regurgitation reflecting the relation of pressures across the prosthesis, their contribution to the transvalvular diastolic mean gradient assessment remains unclear..»

Градиент на клапане – это не абсолютная величина, а разница давления по обе стороны клапана. Т.о. в случае значительно повышенного давления в правом предсердия даже при дисфункции протеза градиент может быть меньше ожидаемого. 

Есть фрагменты исследования почти годичной давности

Выкладываю их в сравнении с нынешним

      правое предсердие

  поток на протезе

  тканевой допплер кольца ТК

    поток в печеночных венах

 

 Вы пишите:  Совсем не специалист в протезированных клапанах, поэтому не могу судить о наличии вегетаций, паннусов или дегенерации створок. Да конечно можете! Я не считаю, что этим должны заниматься только врачи УЗД или ФД при кардиохирургических институтах и стационарах. Такая нелепая монополия – чисто наши издержки. Хотя им естественно проще («сидят» только на исследованиях узкой группы профильных пациентов, с возможностями верификации и обратной связи с кардиохирургами, первыми апробируют клинические возможности новых кардио-васкулярных УЗ систем), но и они, как и мы, тоже могут ошибаться.  Ежегодно на постсоветском пространстве выполняются десятки тысяч кардиохирургических операций и обеспечение протезирования клапанов – это во всем мире успешно развивающаяся индустрия. Так что с оценкой разных протезов разных клапанов любой из нас в свое работе сталкивается раньше или позже. 

 

 

 
 #

На сканах годичной давности

На сканах годичной давности выраженная дыхательная вариабельность кровотока в печеночных венах. И вариабельность пиковой скорости Е латеральной части ТК на тканевом допплере.Несколько больший объем правого предсердия, чем сейчас. Спектр транстрикуспидального крвотока говорит о более выраженном повышении давления правого предсердия ( соотношение Е/е лат на глазок больше 10, а это уже существенно), равно как и prominent A- wave during inspiration на допплерограмме транстрикуспидального потока.  Плюс клиническая картина сердечной недостаточности, перенесенная лихорадка - вполне можно подумать о констриктивном перикардите. Это объясняет цифры транстриукспидального потока, бликие к нормальным. Из-за повышения конечнодиастолического давления правого желудочка градиент между ним и правым предсердием не достигает значительных величин даже при явном уменьшении площади протеза. Мрт сердца было бы уместно для проверки этой гипотезы. Ну и, конечно, интересен вопрос о первоначальной патологии. Почему пациенту зменили клапан.

Ежегодно на постсоветском пространстве выполняются десятки тысяч кардиохирургических операций и обеспечение протезирования клапанов – это во всем мире успешно развивающаяся индустрия. Так что с оценкой разных протезов разных клапанов любой из нас в свое работе сталкивается раньше или позже. 

Полностью согласен!

 
 #

      

  

 

 

 
 #

  Спасибо за интерес к

  Спасибо за интерес к случаю

   После протезирования ТК выявлять по ЭхоКГ возможный правосторонний констриктивный перикардит крайне сложно. "Неопределенное" движение МЖП маскирует ее возможный bouncing в М- и В- режиме. Повышенная  вариабильность транспротезного кроовтока в трикуспидальной позиции (писал выше) будет и без констрикции. Кинетика сегментов кольца протезированного клапана также всегда будет изменяться после имплантации протеза (т.е. и оценка характерных для констриктивного феноменов типа annulus parodoxus и др. не всегда работает).

Остается оценка потока в печеночных венах и всегда "уместная МРТ" )))   ну или КТ хотя бы...

  Кстати, и оценивать диастолическое  давление по соотношению E\e на протезированном клапане, где обе скорости могут меняться по другим причинам, не очень адекватно. Опять вся надежда только на поток в печеночных венах и НПВ.  

    Но не будем забывать о длительном анамнезе тяжелой трикуспидальной недостаточности у пациента, естественно сопровождавшейся повышением диастолического давления в правых камерах

 
 #

 Если посмотреть на

 Если посмотреть на приведенную выше схему алгоритма (изComprehensive Echocardiographic Assessmentof Mechanical Tricuspid Valve Prostheses Basedon Early Post-Implantation Echocardiographic Studies  inJournal of the American Society of Echocardiography: official publication of the American Society of Echocardiography 24(4):414-24 · April 2011)

Comprehensive Echocardiographic Assessment
of Mechanical Tricuspid Valve Prostheses Based
on Early Post-Implantation Echocardiographic StudiesComprehensive Echocardiographic Assessment
of Mechanical Tricuspid Valve Prostheses Based
on Early Post-Implantation Echocardiographic Studies

 , то спектральные показатели транспротезного потока и при первой, и при текущей ЭхоКГ попадают в нормальные значения (за исключением РНТ при последнем исследовании). Следовательно, нам вроде налево – исключать пресловутый РРМ.

Для этого ключевым является вычисление эффективной площади отверстия протеза (в схеме EOA).

Есть два варианта. Первый – стандартный, по уравнению непрерывности потока (как вы и хотели).

Второй по РНТ, по предложенной формуле ЕОА = 190\РНТ

РНТ была как писал 160мс, следовательно, ЕОА = 1,187см (но на РНТ будет влиять комплайнс правых камер и др.)

А для уравнения непрерывности лучше использовать УО не по Тейхольцу, а данные PW в ВТ ЛЖ, где УО рассчитывается как VTI LVOT х S LVOT (еще лучше МО)))

Ударный объем при первом исследовании был 68мл, TVI 53, следовательно – EOA = 1,28см

Площадь поверхности тела пациента тогда была 1,8м2

 Итак, при возможных погрешностях измерений индексированная площадь IEOA все равно получится меньше 0.9 и, следовательно, нам по стрелке налево вниз – в РРМ (((((

Но «то» ЭхоКГ выполнялось после периода лихорадки и др. признаков воспаления, так что помимо эндокардита с уетом ДГ печеночных вен возможно у пациента таки был и перикардит. 

    Посмотрим, на текущее Эхо.

УО по ДГ ВТ ЛЖ был 74мл (если регургитация на левосторонних клапанах незначительная и дефектов перегородок нет),

На протезе TVI 58см, тогда ЕОА по непрерывности потока будет 1,28см, т.е. индексированная опять будет меньше 0,9 ((

По формуле PHT 190\230 = 0.84, что еще хуже (((  (но вряд ли формула подходит в этом случае).

 К привычному сожалению, в "специализированном" протоколе ЭхоКГ, выполненному в к\х стационаре очень мало информации - ничего кроме градиента на клапане, размеров полостей и фракции (естествено Тейхольц). Так что сказать, какая была индексированная площадь отверстия в раннем периоде не представляется возможным. А по доступным данным

       выходит, все же РРМ, который ухудшается из-за набора веса пациента, раннего начала формирования паннуса, ранней дегенерации биопротеза или ...?   или нет?

  А что по поводу «образования» в ПЖ и вообще, что делать дальше?

 

 
 #

А что по поводу «образования»

А что по поводу «образования» в ПЖ и вообще, что делать дальше?

Я за то, что это вегетации вследствие эндокардита. Клиника нам в помощь. После операции и спустя 9 месяцев  рецидив после ОРВИ. Взял бы трехкратно blood culture и действовал бы в соответствии с результатами.

 
 #

    http://valsalva.ru/viewto

 

 

http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=2854 - ссылка на последний гайд по оценке протезированных клапанов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 #

Какие у пациента показатели

Какие у пациента показатели  МНО и С-реактивного белка? Паннус и тромбоз могут сочетаться, впрочем как и инфекционный эндокардит...

 
 #

   МНО -2,1,    а  

   МНО -2,1,    а   С- реактивный, если не изменяет, что-то около 9мг\л. Формула сейчас была спокойная, уверен, что вряд ли, что высеется.    И думаю, что здесь и "мухи", и "котлеты", и еще ..  Если участки изменений у основания створки протеза были бы побольше размерами, то в дифференцировке тромбоза этой локализации и паннуса  помогла бы КТ сердца (массы пануса более высокой плотности).   Поищу дома табличку по ЭхоКГ дифференциации этих состояний. Но вопрос к вам, как клиницисту: надо ли еще как-то дальше обследовать пациента и к кому его отправлять?    

 
 

Новый опрос

Кто подскажет как попасть в DropBox для загрузки видео в свой каталог? Не могу нигде найти.
Ссылка не работает
40%
Нет нигде закладки
60%
Total votes: 5

RADIOGRAPHIA и FACEBOOK