КТ, к сожалению, пока не занимаюсь. Обращают на себя внимание петли кишечника с газом и нечеткими горизонтальными уровнями, на непроходимость не очень похоже, не слишком все выражено для таких болей. Также видны кальцинированные бляшки на аорте в области бифуркации и деформация просвета устья правой подвздошной артерии, но это не объясняет болей в животе. Думаю, что это мезентериальная ишемия. Но я не вижу непосредственной причины. Если мои рассуждения верны - покажите, пожалуйста! 

 хотьс кем нибудь соглашусь в радиографии, а то прям монстр какой-то  - с доктором Катеневым всегда не согласен :)

Мысли Анны идут в правильном направлении. Петли тонкой кишки расширены, стенка тощей кишки (проксимального ее отдела) утолщена циркулярно с патологическим контрастным усилением. С 4-ого по 11-ый аксиальные срезы контрастирование верхеней мезентериальной артерии отсутствует. Это также отлично видно на коронарных реконструкциях.

В добавок, то, что Вы приняли за деформацию просвета общей правой подвздошной артериии, есть ни что иное, как еще один тромб. В аорте над бифуркацией пристеночный тромб и бляшки обызвествленные.

По поводу кишечной непроходимости - если не ошибаюсь, она есть - множественные горизонтальные уровни жидкость/воздух в петлях тонкой кишки, диаметр кишки расширен, вероятно более 30 мм на глаз + ишемия тощей кишки. Другое дело, что непроходимость не полная, а частичная тонкокишечная, но если еще подождать, например сделать обзорную рентгенографию брюшной полости для выявления до боли знакомых чаш Клойбера, решить сделать пассаж бария по кишечнику, подумать, как привыкли рентгенологи на периферии, работающие в тяжелых условиях, то и разовьется полный некроз кишки и будет уже тяжело :(

Тромбоз верхней брыжжеечной артерии, частичный правой общей подвздошной артерии.

Тромбоз верхней брыжеечной артерии, частичный правой общей подвздошной артерии.

  Пациент был срочно перевeдён в операционный блок; ангиохирурги удалили тромб, тонкую кишку удалось спасти.

  Острая ишемия кишечника в результате тромбоза, одна из самых грозных ургентных патологий брюшной полости. КТ с болюсным контрастированием на раннем этапе, это практически единственный метод адекватной диагностики данного состояния, когда ещё можно предотвратить некроз кишечника. При отсуствии КТ, надо применять УЗИ с Допплером, но не всегда можно разглядеть ВБА (верхнию брыжеечную артерию) на фоне расширенных петель тонкой кишки с газами. Если таким пациентам диагноз ставится на поздней стадии, когда признаки непроходимости и ишемии тонкой кишки уже будут видны на рентгенограммах, сохранить кишечник, как правило уже невозможно (наступают необратимые изменения-некроз).

Законтрастированный чревный ствол ("яркое" гиперденсное контрастирование).

Тромб в просвете ВБА, просвет артерии гиподенсный за счет тромбоза, сравните с нормальным, законтрастированным чревным стволом (см. выше).

Мезентериальная ишемия

СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ - EURODOCTOR.RU - 2007

Кровоснабжение всего кишечника нашего организма осуществляется за счет мезентеральных (брыжеечных) артерий. Эти артерии отходят от аорты на разных уровнях. Их всего две – верхняя, входящая в состав так называемого чревного ствола и нижняя, отходящая от аорты самостоятельно.

Когда по этим артериям нарушается кровоток (ввиду разных причина), возникает ишемия кишечника. Обычно мезентериальная ишемия затрагивает тонкий кишечник, реже толстый кишечник.

Причиной возникновения ишемии является сужение или закупорка мезентериальных артерий. Чаще всего мезентериальной ишемией страдают лица пожилого и старческого возраста. По своему течению мезентериальная ишемия бывает острая, когда ее симптомы возникают резко, и хроническая, когда симптомы ишемии тонкого кишечника наступают постепенно и периодически.

Чаще всего причиной острой мезентериальной ишемии является внезапная закупорка просвета артерий кишечника. Это возникает при таком состоянии сердца, как мерцательная аритмия. Мерцательная аритмия – это вид нарушения ритма сердца, которыц встречается при стенозе (сужении) митрального клапана. При этом виде аритмии стенки сердца очень быстро сокращаются, что приводит к развитию в полости сердца тромбов. Эти тромбы далее попадают в аорту, откуда они заносятся в мезентериальные артерии. При этом симптомы заболевания зависят как от размеров тромбов, так и от калибра ветвей мезентериальной артерии, в которой произошла закупорка.

Внезапная закупорка артерий, кровоснабжающих кишечник, приводит к быстрому омертвению его стенок. Это приводит к развитию сильнейших болей в животе и возникновению перитонита – тяжелейшего осложнения.

При хронической мезентериальной ишемии могут отмечаться боли в животе через 15-60 минут после еды. Боль может возникнуть в любом отделе живота, но чаще всего в середине и верхней его части. Боль в животе при хронической мезентериальной ишемии может длиться до полутора часов, после чего постепенно проходит. Боль вновь появляется после каждого приема пищи. При этом пациенты с хронической мезентериальной ишемией часто теряют вес, так как даже будучи голодными, они терпят, стараясь избежать повторного возникновения болей в животе.

Возникновение болей в животе при хронической мезентериальной ишемии объясняется механизмом, сходим с механизмом болей при стенокардии и связано с атеросклеротическим поражением артерий. После приема пищи появляется усиленная перистальтика кишечника. Однако, ввиду того, что поступление крови к кишечнику нарушено ввиду сужения артерий атероматозными бляшками, возникает боль.

Иногда симптомы при мезентериальной ишемии могут быть неясными, стертыми. Кроме болей в животе и потери массы тела, для нее характерны следующие симптомы:

• Понос
• Тошнота
• Рвота
• Вздутие
• Запоры

Острая ишемия проявляется внезапной сильной болью в животе. Эта боль порою даже не снимается наркотическими анальгетиками. Кроме того, могут быть тошнота и рвота.

Итак, основными причинами, ведущими к возникновению мезентериальной ишемии, являются

• Атеросклероз
• Тромбоэмболия

Как уже было сказано, при атеросклерозе на стенках артерий образуются бляшки, которые сужают их просвет. Это в свою очередь вдет к ухудшению кровотока. атеросклероз является причиной хронической мезентериальной ишемии.

Причиной острой мезентериальной ишемии является чаще всего эмболия тромбами. Эти тромбы заносятся в мезентериальный кровоток из сердца.

Существуют и другие причины возникновения мезентериальной ишемии:

• Низкое кровяное давление
• Застойная сердечная недостаточность
• Расслоение аневризмы аорты
• Расстройства свертываемости крови

Следует помнить, что мезентериальная ишемия – это неотложное состояние. При несвоевременном обращении за медицинской помощью возможны тяжелые осложнения, приводящие к удалению части кишечника.

Диагностика мезентериальной ишемии

В начале врач расспрашивает больного о жалобах, их характере, времени и давности возникновения. Проводиться полное обследование, включающее и инструментальные методы диагностики. К этим методам относятся:

• Ангиография (в данном случае артериограия). Этот метод заключается в том, что в бедренную артерию через доступ в области паховой складки вводится катетер. Кончик катетера подводится выше места отхождения мезентериальных артерий от аорты. Весь процесс контролируется в режиме реального времени на мониторе. Далее через катетер вводится рентгеноконтрастное вещество. После чего производится серия рентгеновских снимков. Ангиография позволяет также сразу же после получения результатов исследования начать лечение.

Замечание: Ангиография считалась методом выбора до широкого распространения СКТ и МДКТ, в последние годы, при наличии в клинике современного КТ аппарата, практически не используется. Dr. Mario

• Допплеровское ультразвуковое исследование. Этот метод позволяет определить скорость кровотока, а также показывает структуру артерий, место их сужения или закупорки.
• Анализ крови. Обычно при острой мезентериальной ишемии в крови отмечается повышенный уровень лейкоцитов – клеток крови, сигнализирующих о наличии воспаления в организме.
• Компьютерная томография – метод, позволяющий визуализировать органы брюшной полости послойно. Этот метод позволяет выявить, в частности, расслоение аневризмы аорты.
• Магнитно-резонансная ангиография – метод позволяет получить трехмерные изображения пораженных сосудов и органов послойно. Однако его применение ограничено при наличии вживленных искусственных водителей ритма сердца или металлических протезов.

Лечение мезентериальной ишемии

Главной целью лечения мезентериальной ишемии – это скорейшее восстановление нормального кровотока в кишечнике. В зависимости от вида ишемии – острой либо хронической, лечение может быть как в экстренном, так и в плановом порядке.

Одним из методов лечения хронической мезентериальной ишемии является трансаортальная эндартерэктомия. При этом хирург вскрывает брюшную полость для доступа к аорте и мезенетериальным сосудам. После этого проводится эндартерэктомия – удаление атероматозных бляшек с внутренней стенки артерий. Другим современным методом лечения хронической мезентериальной ишемии является операция шунтирования. Она заключается в том, что хирург устанавливает в обход суженного места мезентериальной артерии шунт. В качестве шунта, обычно, используется подкожна вена бедра пациента, либо синтетическая трубочка. После проведения шунтирования кровоток в пораженной артерии восстанавливается.

На сегодняшний день самыми современными методами восстановления нарушенного кровотока по кровеносным сосудам являются ангиопластика и стентирование. Ангиопластика состоит в подведении к месту сужения артерии особого катетера с надувающимся баллончиком на конце. Когда кончик катетера оказывается в месте сужения, баллончик надувается, и просвет артерии расширяется. Данная процедура может дополняться стентированием. Под стентированием понимается установка в место сужения артерии стента – цилиндрической формы проволочной конструкции, которая служит каркасом для стенки артерии и не позволяет ей дальше сужаться.

Лечение острой мезентериальной ишемии – экстренная ситуация, так как при запоздалом лечении развивается некроз кишечника и перитонит. Для лечения острой мезентериальной ишемии применяются тромболитические препараты, которые растворяют тромб. Эти препараты вводятся через катетер при ангиографии. Однако, данный метод не всегда эффективен, кроме того, к нему имеются противопоказания: наличие свежих кровоточащих язв желудка или 12-перстной кишки, недавнее внутримозговое кровоизлияние и некоторые другие. В случае опасности развития некроза кишечника врачу приходится удалять тромбы хирургическим путем.

Следует сказать, что лечение мезентериальной ишемии зависит от многих факторов, таких как эффективность того или иного метода, риск осложнений и длительность лечения.

 Да уж, д-р Марио! Показал так показал! Спасибо! Исчерпывающе. Вот по срокам интересно бы определиться, при выявлении такой картинки в течении какого времени должно быть выполнено оперативное вмешательство (у вас в "заграницах" все стандартизировано ведь)? Спрашиваю, потому, что КТ все таки в больнице ставить будут, а сосудистых хирургов в клинике нет. Вариант вызывать из другой больницы по времени подойдет? Или это будет просто постановка диагноза?

Со сроками всё просто-чем раньше, тем лучше. Оценка жизнеспособности кишки хирурги проводят на операционном столе. Кстати, такую патологию должны знать как оперировать не только ангиохирурги, но и хирурги оперирующие на животе.

Может быть, они так и делают, но без нашего участия, поэтому я и не в курсе. Знаю, что на расслаивающую аневризму аорты вызываем консультантов из областной больницы, они пациентов забирают к себе, оперируют. Начнем работать - разберемся!