radiographia.ru

Авторизация

ИНФОРМАЦИЯ

 

Реклама

НАЖИМАЕМ НА КНОПКУ!

КНИГИ

 
РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ БИБЛИОТЕКА

13.09.2013.ЭхоКГ.ГКМП с динамической обструкцией. Тампонада сердца вследствие неопластического гидроторакса

 Пациент  54 лет  на ЭхоКГ  попал практически случайно. Лечащий врач порекомендовал ему переделать УЗИ ОБП, т.к. физикально определял выраженное увеличение печени, а при УЗИ, выполненном месяц назад  описывали практически нормальную картину.  

 При УЗИ меня заинтересовал поток в печеночных венах и  я начал смотреть сердце.  При расспросе выяснилось, что больной  поступил в терапевтическое отделение с жалобами на отдышку, слабость, боли в грудной клетке, периферические отеки. Истории болезни я не видел, но со слов родственников в больнице ему сделали рентгенографию ОГП, сказали, что есть выраженный правосторонний плеврит. Помимо всего прочего пациента и его близких убедили, что 2 месяца назад больной перенес инфаркт миокарда.  Диагноз поставили по клинико- лабораторным данным и изменениям ЭКГ. Сейчас в отделении  пациента лечат от плеврита,  ИБС. При этом он получает в  т.ч. и  мочегонные  в больших дозах, но тем не менее суточный  диурез менее 1л.  Пациент курильщик «со стажем»;  сахарного диабета, ожирения, гипертонии нет (а сейчас давление «все время пониженное»).

ЭхоКГ представлена ниже. Увиденное меня очень насторожило. А чтобы бы вы написали в заключение?

 

 

 

 

 

Правосторонний гидроторакс

 

A4C

PLAX

 

PSAX

 

 

 #

Тяжелая концентрическая

Тяжелая концентрическая гипертрофия ЛЖ с обструкцией выносящего тракта и внутрижелудочковой обструкцией (что возможно вызвано и усугубляется гиповолемией на фоне лечения диуретиками). Судя по картинкам и клипу - плевральный выпот неопластического генеза.

 
 #

   не успел добавить еще

   не успел добавить еще кое-какие данные допплерографии

внутрижелудочковый градиент и митральная регургитация  

   ЦДК

                  ДГ

 

 

 

 

 

    выносящий тракт ЛЖ

 

     Кровоток на легочном клапане

    на митральном клапане

     на рикуспидальном клапане

      трикуспидальная регургитация

 

        Еще раз поток на трехстворчатом клапане 

        ПЖ в PLAX

  нижняя полая вена

  поток а печеночных венах

                           Думаю, теперь последуют добавления ...

 

 
 #

(Тема не указана)

 
 #

Вы правы.  У больного

Вы правыyes.  У больного действительно «тяжелая концентрическая гипертрофия ЛЖ с обструкцией выносящего тракта и внутрижелудочковой обструкцией» и лечение действительно пока только усугубляло ситуацию. Но умереть ближайшей ночью пациент может не от этого и не от осложнений «мифического» инфаркта, а от острой тампонады сердца. Диагностика её всегда непроста и ответственна (ведь клиника cердечной недостаточности в целом неспецифична, хотя отдельные подсказки типа гипотонии и уменьшения диуреза были).  И тампонада в данном случае непростая. Углядеть  её было не просто на фоне тахикардии и совсем незначительного количества жидкости в перикарде. Да и генез её не вполне обычный.

      Гипертрофия со всей атрибутикой внутрижелудочковых  и субаортальных градиентов и сама по себе интересна, но мы тему не раз обсуждали (вопрос только: какими окажутся реальные толщина стенок и размеры полостей, после того как будут сняты запустение полостей и компрессия камер?). И всё же, гораздо важнее  сочетание этой гипертрофии с тампонадой.

      Во-первых,  тут не все так однозначно. Действительно, возможно, и сама тампонада тоже вызывает «утолщение» стенок  (Di Segni E, Feinberg MS, Sheinowitz M et al.    Left ventricular pseudohypertrophy in cardiac tamponade: an echocardiographic study in a canine model. J Am Coll Cardiol. 1993;21:1286–1294.).  Кроме того, описано, что тампонада может вызывать формирование динамических градиентов обструкции без существенной гипертрофии (Jaume Sagristà-Sauleda, Jaume Francisco-Pascual, Gerard Martí-Aguasca.     Left Ventricular Outflow Tract Obstruction Caused by Tamponade Circulation 2011;  124:  e212-e214.  И они разрешаются после разрешения тампонады.

     Второе - это сам клинический феномен тампонады. Вообще, есть не так много ситуаций, когда от именно от врача, выполняющего эхокардиографию, так напрямую зависит жизнь пациента в ближайшей перспективе. Тампонада - одна из них. Поэтому любой нормальный эхокардиографист боится  её пропустить, и поэтому многие злоупотребляют формулировками в заключениях типа «угроза развития тампонады». Все мы готовы подозревать тампонаду, когда видим выраженный экссудативный перикардит или гидроперикард большого объема  с симптомом «качающегося» сердца.  Гораздо сложнее и важнее разглядеть симптомы тампонады в более редких вариантах её развития при небольшом количестве жидкости в полости перикарда или развитии тампонады при гидротораксе большого объема.

 
 #

 Пациенту выполнили

 Пациенту выполнили торакоцентез, удалили в первый раз 2,5 литра, через день - еще 1,5 литра.

При ЭхоКГ отмечается существенное увеличение размеров правого желудочка и правого прелсердия

в динамике отмечается также нивелирование картины коллабирования их стенок

   хотя субкостально диаметр правого желудочка по-прежнему небольшой и осталась его заметная зависимость от дыхания (нарастает на вдохе)

 

   Зато существенно уменьшилась амплитуда скоростей и характерная дыхательная вариабильность кровотока на трикуспидальном клапане

                  сравните

                               до                                                                                    после

     Отмечается также значительное изменение кровотока в печеночных венах

                                      до                                                                         после

 

     при этом сохранился внутрижелудочковый градиент

 а субаортальный несколько снизился...

 

 
 #

Маленькая реплика (не

Маленькая реплика (не сдержался).

Я в ЭхоКГ не разбираюсь; внимательно читаю Ваши клинические случаи, и всё равно не всё понимаю   :-)))  

Но четыре литра жидкости в плевральной полости я бы у любого больного, конечно, заметил бы.  И ему провели бы плевральную пункцию, и жидкость эвакуировали бы.  И больному стало бы лучше.

То есть, именно этот случай можно было бы продиагностировать и успешно полечить и без свойственного Вам "высшего пилотажа", проще и рутиннее.  (С практической точки зрения. Академическую ценность он, конечно, имеет).

 
 #

Спасибо за интерес к случаям

Спасибо за интерес к случаям по ЭхоКГ и за «высший пилотаж»,  конечно, тоже, но я  не  очень  понял смысл  Вашей  реплики sad

             Не то тема "недостойна" публикации, не то значения тампонада не имеет  sadblush  ).

  Дело же ведь не в диагностике рецидивирующего  гидроторакса  и  не в его неопластическом  характере (ситуация действительно обычная).  Но от гидроторакса обычно не умирают. А вот даже внутрибольничная смертность при острой тампонаде в случаях её отсроченной диагностики и неадекватного лечения может достигать  40%.

  В этом случае о гидротораксе знали и без меня, с торакоцентозом особенно не торопились, а проводимая медикаментозная терапия  (диуретики  и др.) только усугубляли опасные для жизни нарушения гемодинамики, о чём  лечащие врачи не подозревали. Причем те же диуретики ухудшали не только внутри желудочковые градиенты обструкции, но, что важнее -  и эффект тампонады!  

 Среди редких причин  тампонады сердца выделяют:

- тампонаду  т.н. «низкого давления», локализованную, без большого количества выпота в перикарде

- тампонаду у пациентов с низким центральным венозным давлением

- тампонаду при накоплении даже  небольшого количества  выпота в исходно изменённом перикарде (с повышением жидкости его листков), т.е. при экссудативно- констриктивном перикардите

-  тампонада при большом количестве плеврального выпота

            В русско-язычном интернете на сайтах я нашел только один случай "плевральной тампонады",  представленный на той же Вальсалье.ру,    да и то в описательной форме, без иллюстраций 

http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=703&highlight=%F2%E0%EC%EF%EE%ED%E0%E...

    А здесь еще имеют место выраженные эффекты гипертрофии желудочка  (впервые выявленная ГКМП), что сказывается на характере проявлений.

 

          Схема из зарубежной публикации иллюстрирует возможное развитие тампонады у пациента при плевральном выпоте

   В любом случае только на академический интерес этих находок никак не соглашусь (хотя мой энтузиазм по поводу дальнейших комментариев случая вы конечно изрядно поубавили sad )

 

 
 #

 В любом случае только на

 В любом случае только на академический интерес этих находок никак не соглашусь (хотя мой энтузиазм по поводу дальнейших комментариев случая вы конечно изрядно поубавили sad )

Глубокоуважаемый ajbolit66! Большое спасибо за крайне интересный случай, достойный публикации в самых крутых американских и европейских медицинских журналах (чего Вам и желаюsmiley). Только за счет Вашего энтузиазма и держится раздел сердечно-сосудистой визуализации на Радиографии. Подтвердился ли паранеопластический генез плеврального и перикардиального выпота?

 
 #

  Замечательные случаи по

  Замечательные случаи по сердечно-сосудистой визуализации на Радиографии показывали и Mario, и IT, и Val, и другие коллеги (не обижайтесь, если кого сразу  не вспомнил). Хотелось бы конечно больше, но любая публикация - это время и труд. Сам активно пользуюсь "копилкой случаев" на сайте, помогает в работе. Сам стараюсь как-то заполнить нишу именно по ЭхоКГ и допплерографии у взрослых, потому что в этих разделах у нас попадается как мне кажется интересный материал.  Если и коллегам интересно - очень рад, всегда "греет" профессиональная оценка.

   Мы больному сделали КТ ОГК и ОБП, подтвердивший неопластическтй характер гидроторакса. КТ выполнялась после 2 торакоцентезов и изменений в терапии (и ЭхоКГ признаки тампонады к этому времени почти разрешились), в правой плевральной полости на момент сканирования оставалось 1.3 литра содержимого. 

   Но я хочу показать КТ вентрикулографию нашего пациента  (сразу оговорюсь, что качество лучше получить было сложно, в т.ч. потому, что ЧСС снизить меньше 84 не удалось). Но тем не менее, очень хорошо видна т.н. апикальная секвестрация ("депонирование" крови в верхушке) из-за динамической обструкции средней\3 полости желудочка. О значении этого феномена и его  ЭхоКГ картине при ГКМП мы уже говорили в предыдущих постах.

  Вот как это еще может выглядеть на КТ и АГ вентрикулограммах 

 

 

 

 

 
 #

Спасибо за подробный

Спасибо за подробный комментарий.

Я не занимаюсь ЭхоКГ, поэтому моё вторжение было таким безграмотным.

 
 

Новый опрос

Кто подскажет как попасть в DropBox для загрузки видео в свой каталог? Не могу нигде найти.
Ссылка не работает
60%
Нет нигде закладки
40%
Total votes: 10

RADIOGRAPHIA и FACEBOOK

МЦ "Тигренок"