Submitted by ajbolit66 on 2013, September 13 - 20:15
Пациент 54 лет на ЭхоКГ попал практически случайно. Лечащий врач порекомендовал ему переделать УЗИ ОБП, т.к. физикально определял выраженное увеличение печени, а при УЗИ, выполненном месяц назад описывали практически нормальную картину.
При УЗИ меня заинтересовал поток в печеночных венах и я начал смотреть сердце. При расспросе выяснилось, что больной поступил в терапевтическое отделение с жалобами на отдышку, слабость, боли в грудной клетке, периферические отеки. Истории болезни я не видел, но со слов родственников в больнице ему сделали рентгенографию ОГП, сказали, что есть выраженный правосторонний плеврит. Помимо всего прочего пациента и его близких убедили, что 2 месяца назад больной перенес инфаркт миокарда. Диагноз поставили по клинико- лабораторным данным и изменениям ЭКГ. Сейчас в отделении пациента лечат от плеврита, ИБС. При этом он получает в т.ч. и мочегонные в больших дозах, но тем не менее суточный диурез менее 1л. Пациент курильщик «со стажем»; сахарного диабета, ожирения, гипертонии нет (а сейчас давление «все время пониженное»).
ЭхоКГ представлена ниже. Увиденное меня очень насторожило. А чтобы бы вы написали в заключение?
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
Правосторонний гидроторакс
.jpg)
.jpg)
A4C
PLAX
PSAX
»
- Login to post comments
Тяжелая концентрическая
Тяжелая концентрическая гипертрофия ЛЖ с обструкцией выносящего тракта и внутрижелудочковой обструкцией (что возможно вызвано и усугубляется гиповолемией на фоне лечения диуретиками). Судя по картинкам и клипу - плевральный выпот неопластического генеза.
не успел добавить еще
не успел добавить еще кое-какие данные допплерографии
внутрижелудочковый градиент и митральная регургитация
ЦДК
ДГ
выносящий тракт ЛЖ
Кровоток на легочном клапане
на митральном клапане
на рикуспидальном клапане
трикуспидальная регургитация
Еще раз поток на трехстворчатом клапане
ПЖ в PLAX
нижняя полая вена
поток а печеночных венах
Думаю, теперь последуют добавления ...
(Тема не указана)
Вы правы. У больного
Вы правы
. У больного действительно «тяжелая концентрическая гипертрофия ЛЖ с обструкцией выносящего тракта и внутрижелудочковой обструкцией» и лечение действительно пока только усугубляло ситуацию. Но умереть ближайшей ночью пациент может не от этого и не от осложнений «мифического» инфаркта, а от острой тампонады сердца. Диагностика её всегда непроста и ответственна (ведь клиника cердечной недостаточности в целом неспецифична, хотя отдельные подсказки типа гипотонии и уменьшения диуреза были). И тампонада в данном случае непростая. Углядеть её было не просто на фоне тахикардии и совсем незначительного количества жидкости в перикарде. Да и генез её не вполне обычный.
Гипертрофия со всей атрибутикой внутрижелудочковых и субаортальных градиентов и сама по себе интересна, но мы тему не раз обсуждали (вопрос только: какими окажутся реальные толщина стенок и размеры полостей, после того как будут сняты запустение полостей и компрессия камер?). И всё же, гораздо важнее сочетание этой гипертрофии с тампонадой.
Во-первых, тут не все так однозначно. Действительно, возможно, и сама тампонада тоже вызывает «утолщение» стенок (Di Segni E, Feinberg MS, Sheinowitz M et al. Left ventricular pseudohypertrophy in cardiac tamponade: an echocardiographic study in a canine model. J Am Coll Cardiol. 1993;21:1286–1294.). Кроме того, описано, что тампонада может вызывать формирование динамических градиентов обструкции без существенной гипертрофии (Jaume Sagristà-Sauleda, Jaume Francisco-Pascual, Gerard Martí-Aguasca. Left Ventricular Outflow Tract Obstruction Caused by Tamponade Circulation 2011; 124: e212-e214. И они разрешаются после разрешения тампонады.
Второе - это сам клинический феномен тампонады. Вообще, есть не так много ситуаций, когда от именно от врача, выполняющего эхокардиографию, так напрямую зависит жизнь пациента в ближайшей перспективе. Тампонада - одна из них. Поэтому любой нормальный эхокардиографист боится её пропустить, и поэтому многие злоупотребляют формулировками в заключениях типа «угроза развития тампонады». Все мы готовы подозревать тампонаду, когда видим выраженный экссудативный перикардит или гидроперикард большого объема с симптомом «качающегося» сердца. Гораздо сложнее и важнее разглядеть симптомы тампонады в более редких вариантах её развития при небольшом количестве жидкости в полости перикарда или развитии тампонады при гидротораксе большого объема.
Пациенту выполнили
Пациенту выполнили торакоцентез, удалили в первый раз 2,5 литра, через день - еще 1,5 литра.
При ЭхоКГ отмечается существенное увеличение размеров правого желудочка и правого прелсердия
в динамике отмечается также нивелирование картины коллабирования их стенок
хотя субкостально диаметр правого желудочка по-прежнему небольшой и осталась его заметная зависимость от дыхания (нарастает на вдохе)
Зато существенно уменьшилась амплитуда скоростей и характерная дыхательная вариабильность кровотока на трикуспидальном клапане
сравните
до после
Отмечается также значительное изменение кровотока в печеночных венах
до после
при этом сохранился внутрижелудочковый градиент
а субаортальный несколько снизился...
Маленькая реплика (не
Маленькая реплика (не сдержался).
Я в ЭхоКГ не разбираюсь; внимательно читаю Ваши клинические случаи, и всё равно не всё понимаю :-)))
Но четыре литра жидкости в плевральной полости я бы у любого больного, конечно, заметил бы. И ему провели бы плевральную пункцию, и жидкость эвакуировали бы. И больному стало бы лучше.
То есть, именно этот случай можно было бы продиагностировать и успешно полечить и без свойственного Вам "высшего пилотажа", проще и рутиннее. (С практической точки зрения. Академическую ценность он, конечно, имеет).
Спасибо за интерес к случаям
Спасибо за интерес к случаям по ЭхоКГ и за «высший пилотаж», конечно, тоже, но я не очень понял смысл Вашей реплики
Не то тема "недостойна" публикации, не то значения тампонада не имеет
).
Дело же ведь не в диагностике рецидивирующего гидроторакса и не в его неопластическом характере (ситуация действительно обычная). Но от гидроторакса обычно не умирают. А вот даже внутрибольничная смертность при острой тампонаде в случаях её отсроченной диагностики и неадекватного лечения может достигать 40%.
В этом случае о гидротораксе знали и без меня, с торакоцентозом особенно не торопились, а проводимая медикаментозная терапия (диуретики и др.) только усугубляли опасные для жизни нарушения гемодинамики, о чём лечащие врачи не подозревали. Причем те же диуретики ухудшали не только внутри желудочковые градиенты обструкции, но, что важнее - и эффект тампонады!
Среди редких причин тампонады сердца выделяют:
- тампонаду т.н. «низкого давления», локализованную, без большого количества выпота в перикарде
- тампонаду у пациентов с низким центральным венозным давлением
- тампонаду при накоплении даже небольшого количества выпота в исходно изменённом перикарде (с повышением жидкости его листков), т.е. при экссудативно- констриктивном перикардите
- тампонада при большом количестве плеврального выпота
В русско-язычном интернете на сайтах я нашел только один случай "плевральной тампонады", представленный на той же Вальсалье.ру, да и то в описательной форме, без иллюстраций
http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=703&highlight=%F2%E0%EC%EF%EE%ED%E0%E...
А здесь еще имеют место выраженные эффекты гипертрофии желудочка (впервые выявленная ГКМП), что сказывается на характере проявлений.
Схема из зарубежной публикации иллюстрирует возможное развитие тампонады у пациента при плевральном выпоте
В любом случае только на академический интерес этих находок никак не соглашусь (хотя мой энтузиазм по поводу дальнейших комментариев случая вы конечно изрядно поубавили
)
В любом случае только на
Глубокоуважаемый ajbolit66! Большое спасибо за крайне интересный случай, достойный публикации в самых крутых американских и европейских медицинских журналах (чего Вам и желаю
). Только за счет Вашего энтузиазма и держится раздел сердечно-сосудистой визуализации на Радиографии. Подтвердился ли паранеопластический генез плеврального и перикардиального выпота?
Замечательные случаи по
Замечательные случаи по сердечно-сосудистой визуализации на Радиографии показывали и Mario, и IT, и Val, и другие коллеги (не обижайтесь, если кого сразу не вспомнил). Хотелось бы конечно больше, но любая публикация - это время и труд. Сам активно пользуюсь "копилкой случаев" на сайте, помогает в работе. Сам стараюсь как-то заполнить нишу именно по ЭхоКГ и допплерографии у взрослых, потому что в этих разделах у нас попадается как мне кажется интересный материал. Если и коллегам интересно - очень рад, всегда "греет" профессиональная оценка.
Мы больному сделали КТ ОГК и ОБП, подтвердивший неопластическтй характер гидроторакса. КТ выполнялась после 2 торакоцентезов и изменений в терапии (и ЭхоКГ признаки тампонады к этому времени почти разрешились), в правой плевральной полости на момент сканирования оставалось 1.3 литра содержимого.
Но я хочу показать КТ вентрикулографию нашего пациента (сразу оговорюсь, что качество лучше получить было сложно, в т.ч. потому, что ЧСС снизить меньше 84 не удалось). Но тем не менее, очень хорошо видна т.н. апикальная секвестрация ("депонирование" крови в верхушке) из-за динамической обструкции средней\3 полости желудочка. О значении этого феномена и его ЭхоКГ картине при ГКМП мы уже говорили в предыдущих постах.
Вот как это еще может выглядеть на КТ и АГ вентрикулограммах
Спасибо за подробный
Спасибо за подробный комментарий.
Я не занимаюсь ЭхоКГ, поэтому моё вторжение было таким безграмотным.